申請書様式
保険証・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
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| ＜一般被保険者用＞ 被保険者資格取得届 被保険者資格取得届
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【添付書類】
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被保険者報酬月額変更届 被保険者報酬月額変更届 |
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育児休業等終了時報酬月額変更届 育児休業等終了時報酬月額変更届 |
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被保険者賞与支払届総括表 被保険者賞与支払届総括表 |
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被保険者賞与支払届 被保険者賞与支払届 |
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| 被保険者報酬月額算定基礎届総括表 | |
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被保険者報酬月額算定基礎届 被保険者報酬月額算定基礎届 |
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健康保険被保険者証 再交付申請書 健康保険被保険者証 再交付申請書 |
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健康保険被保険者証 滅失届 健康保険被保険者証 滅失届 |
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被扶養者（異動）届 被扶養者（異動）届 |
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健康保険被扶養者現況届 健康保険被扶養者現況届 |
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雇用保険受給または不受給に係る理由書及び誓約書 雇用保険受給または不受給に係る理由書及び誓約書 |
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| 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 | |
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被保険者氏名変更（訂正）届 被保険者氏名変更（訂正）届 |
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被保険者住所変更届 被保険者住所変更届 |
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任意継続被保険者 資格取得申出書 任意継続被保険者 資格取得申出書 |
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任意継続被保険者 資格喪失申出書 任意継続被保険者 資格喪失申出書 |
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個人番号届 個人番号届 |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
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療養費支給申請書 療養費支給申請書 |
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領収施術明細書（はり・きゅう用） 領収施術明細書（はり・きゅう用） |
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領収施術明細書（あんま・マッサージ） 領収施術明細書（あんま・マッサージ） |
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| 海外療養費（医科・歯科）、調査に関わる同意書 | |
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負傷原因届（限度額適用認定申請書、傷病手当金、療養費の外傷による請求時に添付） 負傷原因届（限度額適用認定申請書、傷病手当金、療養費の外傷による請求時に添付） |
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埋葬料・埋葬料付加金請求書 埋葬料・埋葬料付加金請求書 |
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限度額適用認定申請書 限度額適用認定申請書 |
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特定疾病療養受療証交付申請書 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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傷病手当金請求書 傷病手当金請求書 |
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出産手当金請求書 出産手当金請求書 |
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出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書 出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書 |
健康診断に関する書式
| 書式 | 記入例 |
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| 健診結果報告書の取扱いに関わる申立書 | |
| 健診結果報告書の取扱いに関わる申立書送付表 | |
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インフルエンザ予防接種費用支給申請書 ※現在ダウンロードできません。9月以降に新着情報にてお知らせします。 |
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インフルエンザ予防接種実施報告書 ※現在ダウンロードできません。9月以降に新着情報にてお知らせします。 |
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| 肺炎球菌感染症予防接種費用支給申請書 |
保養所に関する書式
| 書式 | 記入例 |
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保養所利用申込書 保養所利用申込書 |
記入例 |
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東京ディズニーリゾート利用申込書 東京ディズニーリゾート利用申込書 |
記入例 |