病気やけがをしたとき

病気やけがをしたとき、保険証（※）を提出して受診すると、かかった医療費の原則3割の自己負担で必要な療養を受けることができます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。

  • ※オンライン資格確認を導入している医療機関等ではマイナンバーカードを保険証として利用できます。（マイナポータル等での事前登録が必要）
解説
Q&A

療養の給付（被扶養者の場合は「家族療養費」）

支給される額

自己負担
3割
療養の給付（健康保険組合が負担）
7割

年齢によってさらに負担が軽減されます

小学校入学前（2割負担）

2割
8割

70歳以上75歳未満（2割負担）※現役並み所得者除く

2割
8割
  • ※70歳以上75歳未満の方の負担軽減措置についてはこちらをご参照ください。
  • ※現役並み所得者：70歳以上75歳未満の高齢者で標準報酬月額28万円以上の人が該当します。こちらをご参照ください。

業務外の原因により病気やけがをしたときは、病院の窓口で保険証を提出することにより、治療に必要とされる医療を3割の自己負担で受けることができます。これを「療養の給付（被扶養者の場合は家族療養費）」といいます。
支払う医療費が3割で済むのは、医療費の7割を健康保険組合が負担しているからです。

当健康保険組合の付加給付

（1ヵ月ごと、1人ごと、各病院ごと）

付加給付の種類 支給事由 （資格喪失後は受けられません）
  • ①本人一部負担還元金
  • ②家族療養費付加金
 本人、家族が1人1ヵ月に支払った自己負担額から、高額療養費の自己負担限度額の1/2を控除した額を本人に還付する。

※①～③までの計算方法は、

  • （ア）本人・家族1人ごと
  • （イ）診療月ごと（1～31日）
  • （ウ）同一医療機関ごと（入院・外来別、医科・歯科・薬局別）
  • （エ）1,000円未満は切り捨て。1/2を控除して得た額が35,000円に満たないときは支給しません。
  • （オ）なお、入院時食事療養費の自己負担額および入院時の部屋代の差額など、保険給付外の自己負担額については対象になりません。
  • ③合算高額療養費付加金

A．世帯合算の場合で同一世帯において1ヵ月21,000円以上が2件以上で合算高額療養費が支給される者に対し、さらに鉄二健保では高額療養費の自己負担限度額の1/2を控除した額を本人に還付する。

B．同一世帯において直近1年間（12ヵ月）の間に3回以上高額療養費に該当した場合は、多数該当の高額療養費が支給される者に対し、さらに鉄二健保では高額療養費の自己負担限度額の1/2を控除した額を本人に還付する。
  • ※①～③において国・都道府県および市区町村の医療費助成制度による助成を受け、自己負担のない方、または申請すれば助成制度を受けることのできる方には支給はありません。

入院した場合の食事

入院したときは、医療費の3割自己負担とは別に、食事の費用（食事療養標準負担額という）として1日3食を限度に1食につき460円（難病・小児慢性特定疾病患者は1食260円）を自己負担することになっています。

実際に入院時の食事に要する費用は、標準的な食事代で1日3食を限度に1食につき640円となっていますが、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として健康保険組合が負担します。

また、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、1食につき460円の食費と1日につき370円（※1）の居住費（生活療養標準負担額という）を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として健康保険組合が負担します。

  • ※1：指定難病患者の食費負担額は260円、居住費負担額は0円。
  • ※2：低所得者の方はさらに負担が軽減されます。こちらをご参照ください。